保險拒賠情形最全盤點！看完這3種情形，輕松應(yīng)對拒賠！

保險理賠時，大家都擔(dān)心遇到保司拒賠的情況。

今天我們就針對意外險和健康險這兩大類保險，來和大家討論下保險公司拒賠的3種情形。
         

• 什么是拒賠

• 常見的拒賠情形

• 保險公司無法確定保險責(zé)任的情形

• 拒賠理由較不充分的情形

1、常見的拒賠情形

（保險公司有理有據(jù)的、拒的也比較干脆的情況）

“未如實告知”是保險拒賠的高頻原因，同時也是法院審理人身保險合同糾紛當(dāng)中較常見的爭議點。常見的有以下情形：

1.1 對“健康告知”的詢問內(nèi)容未“如實”回答：        

如果投保人在投保時，對于投保前的健康狀況，

比如患有某種疾病或者癥狀、體征、檢查結(jié)果的實際情形，在健康告知的詢問中沒有如實回答，         

那么在理賠的時候，如果上述情況被保險公司知曉，那么最壞的結(jié)果就是保險公司解除合同并且拒賠。

另外，還有些情況不屬于對被保人既往健康狀況的詢問，但是也會出現(xiàn)健康告知的詢問當(dāng)中。

主要是被保險人既往投保情況和理賠情況。

比如：是否被其他保險公司拒賠過；是否已經(jīng)在其他保險公司投保同類保險產(chǎn)品，并且總保額超過X萬。

如果未如實告知，也會被拒賠。

（圖片來源：pixabay）        

1.2 對“投保時職業(yè)”的選擇與實際職業(yè)不符：        

很多人身保險對被保險人的職業(yè)都有要求。

投保時，保險公司會提供或展示一張職業(yè)類別表，投保人須選擇被保險人的真實職業(yè)類別。

如果在發(fā)生保險事故進行理賠時，保險公司發(fā)現(xiàn)保險人的實際職業(yè)與投保時不符，如果真實的職業(yè)類別，超出了可以進行投保的限制，就會以“未如實告知”的理由來拒賠。

以上未如實告知的情形被拒賠的原因是：

保險公司認(rèn)為投保人在為被保險人投保時，違反了最大誠信原則，通過不如實告知的手段，來使保險公司承保了原本不愿承保的人群。

即被保險人出險情形，不滿足保險條款約定的賠付條件。

放在意健險里面簡單點理解，就是發(fā)生的意外事故或者生的病沒夠上賠付條件。例如：

2.1 普通商業(yè)醫(yī)療險         

假設(shè)，保險條款中對看病的醫(yī)院進行了限定，或者指定醫(yī)院，而實際就醫(yī)的醫(yī)院達不到條款約定的標(biāo)準(zhǔn)，或者非指定醫(yī)院。

那么除非是危及生命的緊急就醫(yī)情況，否則，保險公司極大可能會拒賠。

2.2 重大疾病保險         

假設(shè)，保險條款中對某項重大疾病這樣規(guī)定：

“冠狀動脈搭橋術(shù)指為治療嚴(yán)重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它 非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)?！?nbsp;

那么如果被保險人得了冠心病之后，做了冠狀動脈支架植入術(shù)，而沒有進行開胸手術(shù)的話，保險公司也不會承擔(dān)賠付義務(wù)，因為沒有達到條款當(dāng)中要求的賠付條件。

 （圖片來源：pixabay）        

2.3 人身意外醫(yī)療險         

假設(shè)保險條款規(guī)定了只有發(fā)生人身意外傷害事故，才符合保險責(zé)任，并且對“意外傷害事故”做出了釋義，通常認(rèn)為是要符合外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病等四個特征。

但是如果被保險人在走路時突發(fā)心肌梗死，即使既往沒有任何征兆，來的很突然，但是沒有外來致害物，同時心肌梗死又屬于自身疾病。

那么這種情況就不符合意外傷害事故的定義，如果申請意外險的理賠，通常是會被拒賠的。

2.4 其他         

除了上述三個險種舉的例子之外，還有很多常見的會被保險公司拒賠的情形。

比如：出險時間不在保單有效期內(nèi)、等待期內(nèi)出險、團體保險被保險人不在名單內(nèi)、未達到傷殘賠付條件申請傷殘等等都屬于保險公司認(rèn)為保險責(zé)任不成立而拒賠的原因。

除外責(zé)任又稱責(zé)任免除，保險人依照法律規(guī)定或合同約定，不承擔(dān)保險責(zé)任的范圍，是對保險責(zé)任的限制。

用通俗的語言來說，就是原本屬于保險責(zé)任應(yīng)該賠的情形，被單獨羅列出來，而這部分保險公司是不賠的。

除外責(zé)任可以分為四種類型：

①期間除外：         

指被保險人在從事某種活動期間發(fā)生保險事故的屬于除外責(zé)任。

比如普通的人身意外險：在跳傘、漂流、蹦極等高風(fēng)險運動期間；

②原因除外：         

指某種原因?qū)е卤槐ｋU人發(fā)生的保險事故屬于除外責(zé)任；

比如：保險法第四十三條規(guī)定：投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

再比如：飲酒駕駛發(fā)生的意外事故，保險公司不承擔(dān)賠付義務(wù)。

再比如健康險當(dāng)中的：遺傳性疾病、先天性畸形、變形，染色體異常。

③地點除外：         

規(guī)定被保險人在某些地點發(fā)生的保險事故屬于除外責(zé)任。

比如：建筑工人意外險常規(guī)定：在建筑工地意外遭受的意外事故，屬于責(zé)任免除。

④損失項目除外：         

指規(guī)定某些損失項目屬于除外責(zé)任，比如一般的家庭財產(chǎn)險當(dāng)中，都會對金銀首飾、票據(jù)證券、古玩字畫等除外。

健康險的例子也比較多：比如大多數(shù)的普通醫(yī)療險都把境外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用納入除外責(zé)任。

牙齒整形、美容、鑲牙、補牙等牙齒治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，也是醫(yī)療險除外責(zé)任的?？?。

1、被保險人或者受益人謊稱發(fā)生保險事故

2、投保人、被保險人故意制造保險事故

3、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度

4、投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的

5、因被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施導(dǎo)致其傷殘或者死亡

（圖片來源：pixabay）
       

2、保險公司無法確定保險責(zé)任的情形         

（保險公司想拒不敢拒，想賠不敢賠）

這種情形下最常見的是：無法確定保險責(zé)任。         

簡單來說，就是根據(jù)理賠申請人提供的理賠材料，沒法兒確認(rèn)保險責(zé)任成立或者不成立，沒法做出判斷。常見的情況如下：

理賠申請人拿著發(fā)票、檢查單等材料前來理賠，但是唯獨缺了病歷。

保險公司通常的做法是：向理賠申請人短信通知，或者出具《補充材料通知書》，告知材料補齊了再來理賠，否則不予受理，或者是出具《不予受理通知書》。

即理賠申請人已經(jīng)按照保險公司的要求提供了全部的理賠材料，但是因為保險事故本身情形復(fù)雜或者確定保險事故的發(fā)生難度極高的。

比如在人身意外險當(dāng)中發(fā)生了以下情形：一位70多歲的女性，稱不慎碰傷腰部，到醫(yī)院診斷為腰椎壓縮性骨折。

但是從醫(yī)學(xué)角度，老年女性是骨質(zhì)疏松好發(fā)人群，極易產(chǎn)生脆性骨折，典型的好發(fā)部分就是腰椎，而且常受到輕微外力就可發(fā)生骨折。

也就是說，被保險人所述的碰傷腰部未必是發(fā)生骨折的根本原因。

但很多保險公司處理此類案件都是比較棘手，無論是賠付還是拒賠都不敢輕易去決定。

有時可能會要求被保險人去舉證外傷發(fā)生的證明，或者讓被保險人去司法鑒定機構(gòu)做“損傷參與度鑒定”。

保險公司在處理疑似保險欺詐或者存在較高風(fēng)險的案件，但未找到有力的拒賠證據(jù)時，也是比較糾結(jié)的。

比如遇到遲報案、短期內(nèi)密集投保、保單剛生效或者剛過等待期就立即出險等情況，通常情況下會發(fā)起調(diào)查的。

但是如果未調(diào)查出有力的拒賠證據(jù)，又明知道存在高風(fēng)險時，做任何理賠決定都是棘手的。

各家保險公司針對此問題的處理原則和方式也不同，在這里就不再過多討論。

為什么以上情況保險公司不會輕易拒賠呢？

因為 “無法判斷保險責(zé)任是否成立”和“判斷保險責(zé)任不成立”是兩回事。

因為如果理賠案件到了訴訟環(huán)節(jié)，本著誰主張誰舉證的原則，保險責(zé)任是否成立，是要理賠申請人完成他的舉證義務(wù)的。

如果材料不齊全或者其他客觀原因?qū)е卤ｋU公司無法對保險責(zé)任作出認(rèn)定，那么應(yīng)當(dāng)由理賠申請人的一方來承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。

也就是講，“無法判斷保險責(zé)任是否成立”的鍋是被保險人一方的。         

但是如果保險公司在這種情況下出具了拒賠通知書，那么到了法院，保險公司就得承擔(dān)舉證的義務(wù)，通過證據(jù)來支撐他的“拒賠理由”。

如果證據(jù)不足，那么保險公司就得承擔(dān)舉證不能的義務(wù)，從而導(dǎo)致敗訴可能性增大。

所以也可以通過保險公司敢不敢出《拒賠通知書》，來檢驗保險公司到底是真的有底氣拒賠，還是，只是一種試探。

（圖片來源：pixabay）        

3、拒賠理由較不充分

（保險公司拒賠理由不合理）

如果上述三點，保險公司的拒賠理由或者處理方式，有其充分合理或者較為充分合理的依據(jù)或者理由的話，

下面簡單再說兩個例子，是我們在工作中遇到的印象較深刻的案例。

1. 條款約定只能在二級或二級以上公立醫(yī)院就醫(yī)，但是由于情況緊急，被保險人就近在一家民營?？漆t(yī)院醫(yī)治，并且當(dāng)天就做了手術(shù)產(chǎn)生較高費用。

一般來說，及時保險條款有這樣的約定，但是對于緊急就醫(yī)的費用保險公司一般都會支付。         

不過這種情況常出現(xiàn)的情況是，產(chǎn)生的醫(yī)療費用只是一些簡單的門診處理，之后很快轉(zhuǎn)到大醫(yī)院繼續(xù)治療。           

但是像這種特殊情況，保險公司拒賠的可能性是比較大的。        

一般會主張在進行初步的緊急處理后應(yīng)轉(zhuǎn)入二級或以上公立醫(yī)院進行治療，而不是繼續(xù)在當(dāng)?shù)刂委煛?/span>        

2. 被保險人投保了意外險，發(fā)生的保險事故為：蜱蟲叮咬后感染致死。

保險公司以感染不是蜱蟲咬傷后必然發(fā)生的為由拒賠。

上面兩個例子都有一個共同點，就是索賠金額較大，而且拒賠理由較牽強或者至少是有所爭議的。

一般來說，同樣的事件，如果索賠金額不同，可能保險公司處理的尺度也不同。

小額案件稍寬松，金額較大的會稍緊一些，但是大多也會在一個適度的范圍內(nèi)，保險公司一點理由拿不出來就直接拒賠，那也不可能。

（圖片來源：pixabay）        

4、思考

保險公司無法確定保險責(zé)任的，如果保險公司拒賠了，這種拒賠決定是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

所以我們先得區(qū)分保司是真拒賠還是一種試探。        

在一些爭議案件當(dāng)中，保險公司先跟你談拒賠，其實是想?yún)f(xié)商部分賠償?shù)?，先以“拒賠”的說法，來獲取協(xié)商的資本。

真拒賠就是給你出具拒賠通知書，客戶如果感覺拒賠理由不充分，被冤枉了，可以拿著拒賠通知書去訴訟的。

但是如果只是電話給你說說，那就未必，可以協(xié)商協(xié)商，如果協(xié)商結(jié)果可以賠一部分，能夠接受的話，也未嘗不可。

如果通過溝通協(xié)商了解到，他是真想拒賠，或者協(xié)商結(jié)果，咱接受不了，太少了。

這時候，也可以嘗試通過訴訟途徑來解決，直接找律師幫忙。

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