出事了，趕緊找保險(xiǎn)公司?。?/h1>

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慧擇小馬老師 · 一年前3248 人看過

普通人生病了，找醫(yī)生，

發(fā)生意外了，找警察，

而買了保險(xiǎn)的人，可還要記得找保險(xiǎn)公司??！

在真實(shí)的理賠案例中，發(fā)生過不少理賠的糟心事。

有的被保人出險(xiǎn)沒有去正規(guī)醫(yī)院；

有的被保人不熟悉保險(xiǎn)，出險(xiǎn)理賠沒有人指導(dǎo)；

有的被保人粗心大意，提交資料時(shí)不是少了發(fā)票，就是少了病歷……

這些小狀況，讓很多人在等待理賠的過程中心煩不已。

不過這都是可以避免的。

今天小馬老師就給大家捋捋，保險(xiǎn)理賠的流程和時(shí)效規(guī)定，以及相關(guān)的注意事項(xiàng)。

保險(xiǎn)理賠的流程與時(shí)效

不同的保險(xiǎn)公司，理賠細(xì)節(jié)略有不同。大體流程是相似的，主要有4個(gè)步驟： 

報(bào)案——提交資料——審核——完成理賠       

出險(xiǎn)及時(shí)報(bào)案

1

在條件允許的情況下，出險(xiǎn)了就該立馬報(bào)案。

除了保險(xiǎn)公司要取證審核，及時(shí)報(bào)案也能讓案子早點(diǎn)完結(jié)。

來看看這一個(gè)重疾險(xiǎn)的理賠案例，從提交資料到賠付只用了7天。

30歲的鄧女士，2019年給自己投保了達(dá)爾文超越者重大疾病保險(xiǎn)-不含身故版。

2020年12月18日，鄧女士因在北京“醫(yī)院穿刺檢查結(jié)果提示甲狀腺乳頭狀癌”，向慧擇報(bào)案；

治療后，于2021年1月底向保險(xiǎn)公司提交了資料。

2月7日保司結(jié)案，賠付鄧女士67.5萬元。

再次強(qiáng)調(diào)，萬一出險(xiǎn)了，及時(shí)報(bào)案。

報(bào)案渠道一般有這些：保險(xiǎn)公司的客服電話、官方APP、官方公眾號(hào)等。        

如果不知道自己有沒有相應(yīng)的保單可以報(bào)銷，又沒有保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人跟進(jìn)。

可以在公眾號(hào)-中國保險(xiǎn)萬事通查詢，保單上有保險(xiǎn)公司的報(bào)案電話。

如果是通過慧擇投保的用戶，直接聯(lián)系保險(xiǎn)咨詢顧問即可，會(huì)有專人1對(duì)1協(xié)助理賠。

提交資料

2

報(bào)案成功后，用戶會(huì)收到受理短信和理賠指引郵件。   

金額只有幾百或一兩千的小額案件，大都支持線上理賠。        

資料上傳到app或者官微，等待審核就好，方便快捷。

如果金額較大，可能就需要郵寄資料。        

資料一般有這些：

以上申請(qǐng)資料僅供參考，保險(xiǎn)公司可能會(huì)結(jié)案?jìng)€(gè)案具體情況要求提供不同的資料。

總的來說，最好是相關(guān)的資料都保存、拍照記錄。

等待審核

3

保險(xiǎn)公司的理賠部收到資料，就會(huì)開啟審核流程。   

案情清楚、資料齊全的，賠得快；

案情比較復(fù)雜的，一般也不超過30天。        

據(jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，除非合同另有約定，否則要在30日內(nèi)作出核定。

達(dá)成協(xié)議后10日內(nèi)賠付。

圖片來源:《保險(xiǎn)法》截圖

      

多數(shù)時(shí)候，審核時(shí)間長是因?yàn)樘峤坏馁Y料不全。        

比如發(fā)票不全，還需要我們?nèi)メt(yī)院打印、蓋章，一來一回又花了不少時(shí)間。  

收到賠款

4

資料通過審核之后，打款就快了，一般是1-3個(gè)工作日就能收到，一般不超過10天。

如果是不能確定金額的情況下，也要在60天內(nèi)，把能確定的部分先賠付了，后面再補(bǔ)差額。      

讓理賠更簡單的小技巧

雖然保險(xiǎn)公司不會(huì)故意刁難我們，但有時(shí)候“細(xì)節(jié)決定成敗”。 

小馬老師總結(jié)了3點(diǎn)容易被忽略的細(xì)節(jié)，都是理賠的“攔路虎”：        

注意病歷書寫

1

為了防止有些醫(yī)生直接套用病歷模板，書寫病歷草率等現(xiàn)象。

建議拿到病歷后，檢查病歷描述是否與自身實(shí)際情況符合。

如果確實(shí)不符合，及時(shí)要求醫(yī)生當(dāng)場(chǎng)修正。

如果是意外造成的事故，可以請(qǐng)醫(yī)生將意外事由寫進(jìn)病歷本。

注意醫(yī)院等級(jí)

2

多數(shù)產(chǎn)品要求到二級(jí)或以上的公立醫(yī)院看病才賠。

所以去醫(yī)院前務(wù)必了解清楚就醫(yī)范圍，在產(chǎn)品條款里就可以找到。

（某重疾險(xiǎn)就診醫(yī)院等級(jí)）

注意保障范圍

3

保險(xiǎn)雖好，但不能一張保單管所有。

不同險(xiǎn)種各司其職，都有一些“管不到”的地方。

意外險(xiǎn)

符合外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件，才是保險(xiǎn)理解的意外。        

猝死、中暑、高原反應(yīng)，一般不賠。

同時(shí)，意外殘疾需要達(dá)到傷殘標(biāo)準(zhǔn)才能賠付。

舉個(gè)例子：

2018年，程先生購買了一份只保身故和傷殘的意外險(xiǎn)。

2019年因工發(fā)生意外，額頭受傷住院。

事后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但被拒賠了。

保險(xiǎn)公司的理由是：雖滿足意外導(dǎo)致的受傷，但并沒有達(dá)到傷殘賠付的標(biāo)準(zhǔn)。

所以，出險(xiǎn)理賠不僅要在保障范圍內(nèi)，也要達(dá)到理賠條件。

（這里插一句：各位買意外險(xiǎn)，注意選帶意外醫(yī)療責(zé)任的。）

醫(yī)療險(xiǎn)

如果買的是住院醫(yī)療險(xiǎn)，那么門診費(fèi)用一般報(bào)不了；

如果只報(bào)銷社保范圍內(nèi)，那么自費(fèi)藥和外購藥需要自費(fèi)；

如果是普通的醫(yī)療險(xiǎn)，就不能報(bào)銷VIP病房、特需病房的費(fèi)用。

舉個(gè)例子： 

2017年，黃先生購買了一份百萬醫(yī)療險(xiǎn)，2018年生病住院，在特需病房治療。

出院后，黃先生找保險(xiǎn)公司理賠，遭遇了拒賠。

保險(xiǎn)公司拒賠的理由是：入住VIP病房的費(fèi)用并不在保障范圍。

我們都知道醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷的住院費(fèi)用，是指住院發(fā)生的必須且合理的醫(yī)療費(fèi)用。

而這個(gè)費(fèi)用有哪些不保，條款里都說得清清楚楚。

其中，特需病房的費(fèi)用就不能報(bào)銷。

（圖片來源：某百萬醫(yī)療險(xiǎn)截圖）

如果黃先生沒有入住特需病房，而是遵照合同約定就醫(yī)。

那除了1萬的免賠額，剩余費(fèi)用都是可以報(bào)銷的。

這個(gè)事情也提醒我們，買保險(xiǎn)，保什么，不保什么，咱們一定要看清條款。   

重疾險(xiǎn)

重疾險(xiǎn)的“確診即賠”，很容易引起誤會(huì)。

實(shí)際上不同重疾，賠付的條件有所不同。

重疾的理賠條件可以分為三種：

▲確診即賠

▲達(dá)到約定狀態(tài)才賠

▲實(shí)施約定手術(shù)才賠

詳細(xì)的說明，在保險(xiǎn)合同的“重大疾病列表”可以找到，一般如下：

總之，下次要是還有人說重疾險(xiǎn)確診就賠，可要小心了。

壽險(xiǎn)

限制條件不多，只要不是免責(zé)條款里面的，比如自殺、違法犯罪……等，

無論是意外還是疾病離世，在保障期內(nèi)就能賠。

面對(duì)高和重癥：

寫在最后

其實(shí)，提交理賠材料是個(gè)比較瑣碎的事情。         

有些朋友自己報(bào)案，為了補(bǔ)齊理賠資料，來回跑醫(yī)院，弄得身心俱疲。

如果能有專業(yè)的人，從旁協(xié)助，能省去不少麻煩。

說到這里，小馬老師就得自夸幾句。

在小馬老師這投保的朋友，都可以享受貼心的小馬理賠服務(wù)。

多渠道報(bào)案：撥打4006 366 366/點(diǎn)擊公眾號(hào)“慧擇保險(xiǎn)網(wǎng)”底部“我的服務(wù)”>“小馬理賠”都可以報(bào)案；

定期跟進(jìn)：前面說到容易忽略的就診醫(yī)院等級(jí)、理賠材料保管等問題，都會(huì)及時(shí)提醒；        

及時(shí)解惑：理賠過程中有任何問題，可以找客服、顧問或者理賠人員咨詢；        

快速打款：支持“小馬閃賠”的產(chǎn)品，金額<2000元且資料齊全、責(zé)任無誤，我們會(huì)在3個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案墊付；  

      

引導(dǎo)幫助：如果是權(quán)限外的理賠案件，也會(huì)指引大家向保司遞交資料。

以上就是本文的全部內(nèi)容，有任何疑問，歡迎評(píng)論區(qū)留言！

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