警告：這4種情況，鐵定被拒賠

前陣子有個(gè)用戶，她想隱瞞健告帶病投保。 

詳情是這樣的：

她是乙肝小三陽(yáng)，

覺(jué)的當(dāng)初是在老家偏僻小縣城檢查的結(jié)果，

保險(xiǎn)公司應(yīng)該查不到病例，

心存僥幸，想以健康體投保。

類(lèi)似這種想隱瞞健告帶病投保的行為，僅上個(gè)月我就遇5回了，看來(lái)有這樣想法的大有人在。

在此我是明確反對(duì)。一旦出險(xiǎn)理賠，很可能會(huì)被拒賠，再說(shuō)，小三陽(yáng)也不是啥大問(wèn)題，只要沒(méi)有嚴(yán)重的肝部并發(fā)癥、一般是可以投的。

今天就借這個(gè)事，和大家聊聊哪些常見(jiàn)情況可能會(huì)被拒賠。

01 不符合條款的拒賠

前陣子有個(gè)影響很大的拒賠案件，就是因不符合條款導(dǎo)致的。

案件詳情經(jīng)過(guò)：

拒賠理賠很簡(jiǎn)單：

“冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)”屬于重疾險(xiǎn)的輕癥“冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（非開(kāi)胸手術(shù)）”中一種，但徐某買(mǎi)的**福的輕癥條款不保障“冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)”，所以保險(xiǎn)公司拒賠了。

徐某買(mǎi)的**福重疾險(xiǎn)，條款中20種輕癥明確不保障冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)。

上圖是其它重疾險(xiǎn)的輕癥條款，對(duì)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的說(shuō)明。如果徐某沒(méi)有買(mǎi)**福而是其他產(chǎn)品，是可以賠付的。

不服氣的徐某連續(xù)2次向法院上訴，訴訟費(fèi)都花了1萬(wàn)多，結(jié)果呢，依然改變不了被拒賠的現(xiàn)狀。

徐某的情況屬于典型的“因不符合條款而導(dǎo)致的拒賠”。

事實(shí)上，目前大陸的重疾險(xiǎn)，絕大多數(shù)產(chǎn)品都會(huì)保障“冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（非開(kāi)胸手術(shù)）”輕癥，而徐某恰好就買(mǎi)了一款不保障的。

所以：買(mǎi)保險(xiǎn)一定要看條款、貨比三家，揪出那些玩貓膩的；不能只看品牌，徐某買(mǎi)的**福就屬于大品牌，還不是被拒賠了？

02 拒賠大戶——隱瞞病情，不如實(shí)告知

保險(xiǎn)理賠的四大基礎(chǔ)原則的第一條，就是最大誠(chéng)信原則。

啥意思呢？在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，必須保持最大限度的誠(chéng)意，要遵守信用，互不欺騙和隱瞞，要如實(shí)告知自身的風(fēng)險(xiǎn)情況，否則保險(xiǎn)合同無(wú)效。

投保時(shí)，不如實(shí)告知自己的健康狀況，想隱瞞，就是不符合最大誠(chéng)信原則。

否則，就有拒賠風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)法第十六條也對(duì)如實(shí)告知作出了明確說(shuō)明，如下：

解讀：

故意不如實(shí)告知的，不賠且不退還保費(fèi)；

因重大過(guò)失未如實(shí)告知的，不賠但要退還保費(fèi)；

給大家看個(gè)隱瞞病情還騙保的案例：

偷魚(yú)不成還惹一身腥的典型范例。

所以：一定要如實(shí)告知自己的健康狀況，健告上問(wèn)到的，就如實(shí)回答；沒(méi)問(wèn)到，不用管。

還有人拿兩年不可抗辯條款說(shuō)事，可參考之前文章帶病投保 熬兩年就能賠嗎？

 圖片來(lái)源：pixabay

03 未及時(shí)報(bào)案可能會(huì)被拒賠

出險(xiǎn)了要及時(shí)報(bào)案，若未及時(shí)報(bào)案，很可能會(huì)被拒賠。

保單上的理賠流程，都會(huì)提醒大家“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司”。

保單截圖

如果是因?yàn)樽约汗室饣蛞蛑卮筮^(guò)失未及時(shí)報(bào)案，導(dǎo)致出險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度難以確定，無(wú)法確定的部分，保險(xiǎn)公司有權(quán)不賠償。

在車(chē)險(xiǎn)、意外險(xiǎn)的賠付中尤為重要。

如下，保險(xiǎn)法第21條對(duì)出險(xiǎn)未及時(shí)告知的詳細(xì)說(shuō)明：

同樣看個(gè)相關(guān)案例：

 圖片來(lái)源：pixabay

04 觸碰免責(zé)條款導(dǎo)致拒賠

這種拒賠純屬是自己作。

比如壽險(xiǎn)免責(zé)條款中的酒駕、醫(yī)療險(xiǎn)的普通病房不住，非要住VIP高級(jí)病房的情況，保險(xiǎn)公司都有權(quán)利直接拒賠。

講一個(gè)3年前的案例：

后來(lái)邱某的家人鬧到了法院，經(jīng)交警鑒定：邱某駕駛的車(chē)輛雖屬于套牌車(chē)，但車(chē)輛本身沒(méi)有任何異常。本著公平的原則，法院還是判決保險(xiǎn)公司理賠了。

不過(guò)大家可不要抱著“鬧一鬧就能賠”的僥幸心理，邱某這個(gè)屬于個(gè)例，不值得參考。

總結(jié)下：只要是正常投保，符合健告和條款，人家保險(xiǎn)公司真不會(huì)差你那點(diǎn)理賠款的。

有不理賠、扣理賠款的那點(diǎn)空子，人家保險(xiǎn)公司還不如想方法做高點(diǎn)投資的收益率，而且一旦拒賠，就要被罵，無(wú)論是合理與否，口碑肯定會(huì)受到影響。