52萬的醫(yī)保內藥，醫(yī)保為何1分都不報？
慧擇小馬老師 · 一年前433 人看過
網上有一個事件，鬧得沸沸揚揚。
一個張姓男子，在父親去世后，怒將醫(yī)院和藥房告上法庭。
原因是，2020年3月，張某父親因肺移植術后感染，在無錫市人民醫(yī)院住了十幾天院。
醫(yī)生給開的鋒衛(wèi)靈和白蛋白等處方藥，因為醫(yī)院買不到，被指定到外面的藥房拿藥。
藥很貴，5毫升的鋒衛(wèi)靈就要2200元，前前后后買藥掏了52萬。
為了省點錢，張某在找海外代購時，意外發(fā)現(xiàn)這些藥全都在醫(yī)保目錄內。
大部分可以用醫(yī)保報銷，但由于在院外購買，就只能全額自費。
張某氣不過，向當?shù)氐男l(wèi)健委投訴。
醫(yī)生馬上更改了用藥方案，鋒衛(wèi)靈改為阿莫西林，蛋白藥改為食補。
費用是降下來了，然而換藥后，張某父親的病情迅速惡化，最終在病床上離世。
“以醫(yī)保問題起訴醫(yī)院，這可能是第一案?！?/strong>
為什么醫(yī)保目錄內的藥，醫(yī)生要求自費買？
醫(yī)院為啥拒絕引進這些“高價”的醫(yī)保藥？
以后醫(yī)院看病真買不到“有效”的貴藥了？
想搞清楚這些問題，大家需要了解一個詞叫“藥占比”。
“藥占比”是猛藥，但有三分毒
“藥占比考核”，其實是在2019年就被廢除的政策。
長期以來，大部分公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院的主要收入，來源于藥品。
這本無可厚非，但滋生了很多亂象，比如“回扣猖獗”、“藥品濫用”，對患者很不友好。
于是，從2015年起，國家為了終止亂象，給醫(yī)院下了一劑猛藥：
硬性規(guī)定，公立醫(yī)院的藥品收入，不得超過醫(yī)院總收入的30%，這就是所謂的藥占比。
這個政策出發(fā)點是好的，但“是藥三分毒”，又催生出了種種新弊端，比如：
1
醫(yī)院開始避免開“貴藥”
于是，癌癥患者的抗癌藥、重癥患者的白蛋白，一些創(chuàng)新藥等等，開始在醫(yī)院買不到了。
有的醫(yī)生“曲線救國”，讓患者去院外自費買藥（即“外購藥”）。
藥是買到了，但花出去的錢不少，還不能醫(yī)保報銷。
2
既然不能“賣藥”，那就多做檢查
藥占比的要求是，藥品收入不超過總收入的30%。
但檢查不是藥，于是少數(shù)醫(yī)院為了提高總收入，給患者開出更多的檢查項目。
患者的治病負擔更重了。
所以，種種弊端凸顯后，藥占比考核被取消了，取而代之的是，合理用藥指標。
但為了均衡醫(yī)?；穑o每家醫(yī)院的醫(yī)保額度，都有限額，超出的費用，需要醫(yī)院自行負擔。
另外，醫(yī)保規(guī)定了部分藥品的適用范圍。
比如張某父親藥單里的白蛋白，雖然是醫(yī)保藥，但被規(guī)定了適應癥。
（圖片來源：現(xiàn)行江蘇省醫(yī)保目錄）
像張某父親的肺移植，就不屬于適應癥，哪怕醫(yī)院能買到白蛋白，醫(yī)保也是不給報的。
這樣一來，很多藥品醫(yī)生還是會慎開，昂貴的藥還是需要到院外購買。
想報“外購藥”，醫(yī)療險靠不住
既然自費的“外購藥”必然會存在，那有人就會問：
“能否通過商業(yè)醫(yī)療險分攤“外購藥”風險？”
畢竟，不能因為醫(yī)院開不出藥，就用“平替藥”。
尤其是一些癌癥和重癥，不得不通過“外購”來解決藥品問題，以免耽誤治療。
但保險的答案是，不一定。
因為不是所有醫(yī)療險，都能報銷外購藥。
這里教大家選產品的時候看兩點：
看藥品費定義：明確藥品費不包含“非醫(yī)院藥房購買藥品”；
看責任免除：責任免除“費用由非醫(yī)療機構收取”；
但凡有這樣的表述，說明不報“院外藥”。
因為外購藥的發(fā)票是藥房開具的，購藥的錢，也是給到院外的藥店。
這也是部分百萬醫(yī)療險的“坑”點。
當然，也不是所有的醫(yī)療險不能報，有攻略給到大家。
1
買百萬醫(yī)療，看清楚特藥清單；
很多百萬醫(yī)療險，是可以附加“特定藥品費用醫(yī)療保險金”的。
一般保險公司會給出一份“特藥清單”，如果“院外藥品”在清單之內，并且患者在指定的藥房購買，百萬醫(yī)療險可以報銷。
比如e享護-醫(yī)享無憂，附加特藥保險金后
扣除醫(yī)保報銷部分的藥品費，可以報銷100%；
未扣除醫(yī)保報銷部分的藥品費，可以報銷60%；
但如果沒有社保，醫(yī)保目錄內的特藥，同樣可以報銷100%，只是買醫(yī)療險的時候，保費會貴點。
但有一點提醒大家，在挑選百萬醫(yī)療險的時候，要考慮特藥清單的產品豐富度。
e享護-醫(yī)享無憂 清單里有88種特定藥品，囊括了大部分創(chuàng)新藥、靶向藥，而且0免賠額，這一點很nice。
假設清單不夠全，市面上還有一些專門應對外購藥風險的“特藥險”，可用來補充百萬醫(yī)療的不足之處。
2
選百萬醫(yī)療險，注意社保的要求；
有些百萬醫(yī)療險，雖然可以報院外藥，但是它會有一個要求，就是必須是社保范圍內。
那社保目錄外的藥，一般不報。
比如120萬一針的CAR-T細胞療法，目前還沒有進入醫(yī)保，另外還有一些屬于社保外的靶向藥。
如果癌癥患者需要用到這些藥，一些百萬醫(yī)療險就不報銷。
所以，要選百萬醫(yī)療險，一定要選社保內外都能報的。
比如，e享護-醫(yī)享無憂，涵蓋了CAR-T、格列衛(wèi)等抗癌特藥，不限社保范圍，而且能保證續(xù)保20年。
3
買中、高端醫(yī)療，選保外購藥寬松的產品
如果預算充足，中、高端醫(yī)療是非常好的選擇。
有少數(shù)中端醫(yī)療險產品，對于外購藥的報銷政策非常寬松，比如：
只要醫(yī)生開處方藥單+CFDA批準藥品（醫(yī)院指定藥店能賣的藥都符合）+藥房開具發(fā)票（正規(guī)藥房當然給開發(fā)票）=可以報銷！
一共就三條標準，每一條都很好滿足，而且買藥沒有清單限制。
那如果能買高端醫(yī)療險，就更寬松了，報銷外購藥幾乎是標配，而且國外購藥治療也能報銷。
寫在最后：
對每一個重癥患者來說，每一天都是在跟死神賽跑。
保險的作用，是希望患者在治療中，不為藥所“困”，在選擇最新的特效藥，和治療方案時，不為錢所“困”。
除了百萬醫(yī)療險，選擇一款高保額的重疾險，也是分攤風險的好方法。
想要了解更多百萬醫(yī)療險、重疾險產品，或想給自己和家人搭配保險方案，聯(lián)系慧擇保險咨詢顧問，我們1V1免費為你規(guī)劃解答。
萬+
年
家
保險中介許可證：260957000000800電信增值業(yè)務經營許可證：粵B2-20120615慧擇保險經紀有限公司：440301105759096粵ICP備11097712號
粵公網安備 44030502000692號工商網監(jiān)Copyright ?2006-2026慧擇保險網版權所有